Bisphosphonates คุ้มค่าในการรักษาภาวะกระดูกพรุน

Bisphosphonates คุ้มค่าในการรักษาภาวะกระดูกพรุน

                                                                             รศ.นพ.พงศ์ศักดิ์ ยุกตะนันทน์

          ภาวะกระดูกพรุนเป็นภาวะที่มีการสูญเสียมวลกระดูกและคุณภาพของโครงสร้างกระดูกด้อยลงจนมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระดูกหัก ภาวะกระดูกพรุนเกิดขึ้นประมาณ 30 %ในสตรีวัยหมดประจำเดือน หรือประมาณ 20% ในผู้สูงอายุที่มีอายุมากกว่า 60 ปี กระดูกข้อมือ กระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก เป็นกระดูกที่หักบ่อยในผู้สูงอายุที่มีภาวะกระดูกพรุน ซึ่งเกิดขึ้นจากการล้ม การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระดูกหัก เพื่อลดการเกิดกระดูกหักเป็นวัตถุประสงค์หลักของการรักษา การรักษาเพื่อเพิ่มมวลกระดูกเป็นการรักษาเพื่อให้ผลการลดการหักของกระดูกทางอ้อม

          Bisphosphonates เป็นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะกระดูกพรุนมากที่สุดในโลก ในสหรัฐอเมริกา มีการสั่งจ่ายยา Bisphosphonates ถึง 150 ล้านครั้งในระยะเวลา 5 ปี ยา Bisphosphonates ได้รับการจดทะเบียนในประเทศไทยเพื่อใช้รักษาภาวะกระดูกพรุนมากว่า 15 ปี ยา Bisphosphonates อยู่ในกลุ่มยา Anti-resorptive ที่มีผลต่อ Osteoclast โดยตรงทำให้เกิดภาวะ Apoptosis ของ Osteoclast และลดการสลายกระดูก รวมทั้งลด Bone Remodeling ของกระดูก Bisphosphonate แสดงประสิทธิผลในการลดการหักของกระดูกสันหลัง กระดูกแขนขา ได้ประมาณ 20-40% และ บางตัวสามารถลดการหักของกระดูกสะโพกในกลุ่มผู้สูงอายุได้ด้วย  นอกจากนี้ Bisphosphonate สามารถเพิ่มมวลกระดูกจากการวัดด้วย DEXA scan ปีละประมาณ 3-5% ในการศึกษาประสิทธิผลของยาในการลดการหักของกระดูก พบว่ายา Bisphosphonatesโดยเฉพาะอย่างยิ่ง Alendronate มีประสิทธิผลในการรักษาได้นานถึง 10 ปี อย่างไรก็ตามเนื่องจากรายงานการเกิดผลข้างเคียงของการใช้ยาเป็นเวลานานของยากลุ่มนี้ พบว่ามีผลข้างเคียงร่ยงานเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใช้งาน เช่น การเกิดภาวะกระดูกต้นขาหัก (Atypical fracture of femur) การอักเสบของกระดูกกรามหลังการถอนฟัน(Osteonecrosis of Jaw) หรือ การเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งกระเพาะอาหาร อย่างไรก็ตามคณะกรรมการอาหารและยาของสหรัฐอเมริการได้ประเมินข้อมูลต่างๆ จากการศึกษาการใช้ยากลุ่มนี้ที่มีการใช้ยานานกว่า 3 ปี เช่น FLEX Study, HORIZON-PFT Study และ VERT-MN Study จากการประเมินนี้พบว่า การใช้ยากลุ่ม Bisphosphonate 5 ปีขึ้นไป สามารถเพิ่มมวลกระดูกของกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพกได้ดี และเมื่อหยุดยามวลกระดูกสะโพกลดลงเล็กน้อยในช่วง 2 ปีแรก หลังจากนั้นจะไม่ลดลง สำหรับกระดูกสันหลังพบว่าแม้เมื่อหยุดยา มวลกระดูกก็ยังเพิ่มขึ้นได้ สำหรับประสิทธิผลในการลดการหักของกระดูกพบว่า การใช้ยา Bisphosphonate นานกว่า 6 ปี ผลการลดการหักของกระดูกไม่ต่างจากกลุ่มที่หยุดยาและเปลี่ยนไปใช้ยาหลอกมากนัก จึงมีคำแนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เป็นระยะเวลานาน 3- 5 ปี อาจเพียงพอที่จะหยุดยาได้ อย่างไรก็ตามไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะแนะนำระยะเวลาในการหยุดยาเพื่อให้ยาคงประสิทธิผลของการรักษา ในกรณีนีการใช้ผลการเจาะเลือดเพื่อวัดระดับ Bone Marker จะช่วยในการตัดสินใจในการรัษาผู้ป่วยได้ นอกจากนี้การประเมินผู้ป่วยเป็นรายบุคคล โดยการประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักเป็นรายๆ ผู้ป่วยอายุน้อยที่มวลกระดูกเพิ่มขึ้นจนเกือบปกติ น่าจะเป็นผู้ป่วยที่แพทย์อาจตัดสินใจในการหยุดยาได้เมื่อใช้ยามา 3-5 ปี สำหรับผุ้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ผู้ป่วยสูงอายุที่มีค่าความหนาแน่นกระดูกอยู่ในเกณฑ์กระดูกพรุนหลังการรักษา ควรใช้ยาต่อไป การเปลี่ยนไปใช้ยาในกลุ่มที่มีประสิทธิภาพในการยับยั้งการสลายกระดูกที่เพิ่มขึ้นควรระวังผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้

          จะเห็นว่ายา Bisphosphonates เป็นยาที่ประโยชน์ในการรักษาภาวะกระดูกพรุนในผู้สูงอายุ โดยสามารถเพิ่มความหนาแน่นกระดูกและลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะกระดูกหัก มีข้อมูลการใช้ยาเป็นระยะเวลานาน ถึงแม้จะมีรายงานการเกิดผลข้างเคียงขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้ยาเป็นเวลานาน แต่อัตราการเกิดผลข้างเคียงเมื่อเปรียบเทียบกับจำนวนผู้ใช้ยาแล้วพบว่าน้อยมาก และ คณะกรรมการอาหารและยา สหรัฐอเมริกายังแนะนำให้ใช้ยาต่อไปเป็นระยะเวลามากกว่า 5 ปี ในผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการหักของกระดูก ในประเทศไทยได้มีการศึกษาความคุ้มค่าของการใช้ยารักษากระดูกพรุนโดยหน่วยงานต่าง ๆ เช่น มูลนิธิกระดูกพรุนแห่งประเทศไทยฯ โครงการประเมินเทคโนโลยี่และนโยบายสุขภาพ (HITAP) ได้ทำการศึกษา “ การประเมินต้นทุนประสิทธิผลและต้นทุนอเรรถประโยชน์ของการคัดกรองและการใช้ยาเพื่อป้องกันกระดูกหัก ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็นโรคกระดูกพรุน” และตีพิมพ์ผลการศึกษา เมื่อเดือน ธันวาคม 2550 การศึกษานี้สรุปดังนี้

          การใช้ยา Alendronate เพื่อป้องกันกระดูกหักมีความคุ้มค่ามากที่สุด รองลงมาคือยา Risedronate Raloxifene และ Calcitonin ชนิดพ่นจมูกตามลำดับ การใช้ยาป้องกันกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนในผู้ป่วยอายุมากมีความคุ้มค่ามากกว่าการใช้ยาในผู้ป่วยที่มีอายุน้อย ยกเว้นผู้ป่วยที่มีอายุ 75 ปีขึ้นไป ต้นทุนประสิทธิผลและต้นทุนอรรถประโยชน์ของยาทุกตัวมีค่าลดลงตามอายุ จนกระทั่งอายุ 75 ปี ต้นทุนประสิทธิผลและต้นทุนอรรถประโยชน์มีค่าเพิ่มมากขึ้น Alendronate ยังคงเป็นทางเลือกที่มีโอกาสประสบความสำเร็จมากที่สุดที่ความพึงพอใจที่จะจ่าย 400,000 บาท (3เท่ารายได้เฉลี่ยต่อหัวประชากร) ต่อ 1 ปีชีวิตที่มีคุณภาพในการป้องกันการหักแบบปฐมภูมิ และ 6,500,000 บาทต่อ 1 ปีชีวิตที่มีคุณภาพในการป้องกันกระดูกหักชนิดทุติยภูมิ

          นอกจากนี้จากการประกาศราคากลางของยากลุ่ม Bisphosphonates      ที่เพิ่งออกมาจะทำให้ยากลุ่มนี้มีความคุ้มค่าในการรักษาผู้ป่วยกระดูกพรุนเพิ่มขึ้นอย่างมาก